我見我思-UD作業模式

由於建置 Pyxis Machine 的作業,因此Kaiser Permanente (以後簡稱 KP),在UD作業模式與筆者成大醫院作業方式及台灣大多數醫院作業方式有極大差異,因此提供筆者所見供與大家分享:
基本上我會說 KP 模式是每日有兩次 Refill (充填 Pyxis Machine)以提供住院病患規律用藥,成大醫院(及台灣大多數醫院)是每日交藥車模式提供住院病患規律用藥.細述如下:

KP 運作模式

基礎設備:
KP每一護理站均配製Pyxis Machine,裡頭已依該病房特性建置儲放藥品,供護理人員依Bar Code系統確認藥品與病患身分,執行投藥.

作業流程:
一,受理處方:
如同先前文章曾向讀者說明,經醫師於電腦系統開立處方後,藥師在電腦系統Verify處方後,該處方才算完成,此時就會有調劑作業程序
二,調劑作業:
1.若此藥已建置儲放於該護理站Pyxis Machine:
技術員(Technician)或藥師就不需調劑給藥,因為護理站Pyxis Machine裡已有此藥品,護理人員就依Bar Code系統確認藥品與病患身分,執行投藥.
2.若此藥並未儲放於該護理站Pyxis Machine:
此時就會列印調配單資訊, 但此資訊是傳遞出該護理站病患需使用該藥品且藥品尚未建置儲放於該護理站Pyxis Machine.
因此,該調配單資訊需經藥師依據其使用頻次及單次量於電腦系統增設該護理站Pyxis Machine的第幾號抽屜? 第幾號藥盒? 儲放多少數量此品項? (設定最大量及最低量)
技術員(Technician)再依據該資訊調劑,捆綁在一起,並經藥師覆核後先暫時存放於固定收集盒內.而後,每小時會有一位技術員(Technician)傳送收集盒內之藥品及調配單資訊到各護理站,並依調配單資訊儲放藥品於該護理站Pyxis Machine的第幾號抽屜,第幾號藥盒,儲放數量.此程序在操作Pyxis Machine時每一環節均需確認並輸入藥品效期.
因此,當此程序完成時,護理人員就依Bar Code系統確認藥品與病患身分,執行投藥.
所以,基本上與成大醫院或台灣大多數醫院作業方式是極大不同.
3.上述所描述的就是當處方第一時間開立時之情境,相信讀者就會問那如何確保護理站Pyxis Machine裡均持續維持適當量供護理人員規律投藥?
在這裡,系統設定每天早上6:30及下午2:00會依據各護理站Pyxis Machine品項設定之存量資訊,只要低於最大量,就跳單列印調配單補充至最大量,經技術員與藥師調劑覆核完成後由技術員配送至護理站,補充入Pyxis Machine.
這裡就有點類似交藥車概念(但仍存在差異)

三,Bar Code系統
相信許多讀者會問:在台灣仍存在無法每一單一品項均有獨立標示與Bar Code, KP如何讓系統能運作?
筆者發現,KP使用之藥品真的每一個均建置(印製)條碼:(參考圖示)
部分品項類似成大自行分裝單一劑量藥品一樣,且印製條碼在單一包裝上.
大多數藥品都是單一片裝上每一品項就印製條碼.(但筆者發現此標示方式似乎非原藥廠出廠之標示,而是透過另一公司包裝,此部分需再向單位主管請教,讀者可看一下標示方式)
水劑藥品也有單一劑量分裝儀器.及單一包裝.
此外,若確實無法以上述方式印製條碼者,則利用條碼印製儀器產製條碼.

KP基本上住院病患給藥模式大致如上所述,但細節上其實有許多配套來讓上述作業能正常運作,
筆者也僅就粗略模式作描述,若未能提供完整資訊或讀者有任何疑惑,也歡迎提供提問或提供指導.

我見我思- 針劑調劑作業

先前曾聽許多來美國參訪過的同仁提到,針劑藥品調劑作業,由於制度不同所以差異很大,這週持續在一般針劑藥品調劑區(不包含化療藥品)參訪確實更能暸解其差異.
下列就 Kaiser Permanente (以後簡稱 KP),作業模式所見與讀者分享:

流程:

一,受理處方:
先前文章曾向讀者說明,經醫師於電腦系統開立處方後,藥師在電腦系統Verify處方後,該處方才算完成,後續包括需立即配製藥品或隔日需配製之藥品,就會依設計模式列印標籤,執行藥品配製.(若有疑義處方藥師正與醫師接洽討論中,系統會可以看到此處方已經過多久尚未被Verify,所以技術員(Technician)也無法調配,當然護理人員就無法給藥.)
這裡與本院最大差異:
1.技術員角色.(法規上台灣都是藥師)
2.程序差異;電腦系統上差異,本院並未將Verify處方程序作為一絕對往下進行關卡.相信在台灣大多數醫院應該與本院作業類似,雖然它不是一是否往下進行絕對關卡,但處方適當性之審核與判斷都是在此時也立即進行,並與醫師溝通.

二,調配作業:
在 KP,針劑藥品幾乎完全由技術員(Technician)調配後簽名,再由藥師覆核簽名,再由技術員(Technician)配送藥品到護理站.
所謂 " 針劑藥品幾乎完全由技術員(Technician)調配 "指的是 :
(1).技術員(Technician)已完全將藥品配製在稀釋溶液,標示完成調配. (見圖樣)
(2).將 vial 經由可折式管套預先配製在稀釋液前端,護理人員折裂該管套即可使用該藥品溶液,標示完成調配. (見圖樣)
(3).抽取藥品在適當空針內,經 CAP (螺帽鎖)鎖定,標示,標示完成調配. (未拍攝圖樣,同化療抽取藥品於空針內加CAP (螺帽鎖)鎖定
這部分差異就極大,在此制度下與本院或台灣大多數醫院可能存在諸多差異:
1.有多樣化 PRE -MIX藥品可選用,藥廠為提供這樣作業需求,就產出許多PRE-MIX產品經由冷凍存放,待需使用前一日準備作業解凍,標示解凍後使用期限,準備使用.例如Cefazolin 有1 gm或 2 gm PRE -MIX規格,Vancomycin 500 mg or 1 gm D/5 Water, 或在 Normal Saline等等.
2.護理人員不需執行藥品配製溶液作業.(我問藥師,藥師回答在這裡她們也擔心護理人員藥品配製溶液作業錯誤之隱憂,所以認為應該藥師端執行)

三,藥品標籤標示
藉由電腦作業系統功能之支援,所有送出之藥品都支援 Bar Code作業;若藥廠產出之PRE -MIX藥品,包裝上均有條碼,所以藥品標籤標示就不印條碼,若經由技術員(Technician)依處方選用溶液調配稀釋之藥品,標籤摽示上就會印製條碼,供護理人員投藥前經條碼讀碼確認病患與藥品.
藥品標籤摽示訊息也極盡完整,提供護理人員必要資訊.(參見護理行動電腦工作車)
這部分差異大致上就在條碼的使用及資訊提供的設計.

四,藥品配送
幾位技術員(Technician)依輪值班,當日所負責工作職掌就會不同,有人專責調配針劑藥品,與此同時有技術員(Technician)負責其他職掌,就會包括即時配送需立即給藥之針劑或口服藥品至護理站放置固定位置.
立即性藥品配送 :
(初步暸解是每小時一次,或專門存放立即性給藥之藥盒滿了就配送)
每天固定給藥時程配送 :
每天下午包括周六,週日  2:30 負責調配針劑之技術員(Technician)就負責配送當日調配好並經藥師覆核之藥品配送至各護理站.
( 感謝 Technician : Lxx 與 Pxx 曾分別帶領我前往配送藥品並適示說明即回答我的疑惑)
口服藥品會被放置在 Pyxis Machine,這點將整體學習後另外撰文說明.....
針劑藥品會被放置在護理站固定存放位置,待護理人員提取使用,這裡就包括一般室溫存放藥品,與需冷藏存放藥品.(參見護理站藥品存放,室溫與小冷藏櫃)
這部分差異當然因設計概念與支援性差異就會有 配送制度差異 與 護理站藥品存放標示差異.

五,針劑退藥(尚未到口服區觀察學習,排除口服藥品部分)
上述技術員(Technician)配送藥品的同時,會檢查一般室溫存放藥品或與冷藏存放藥品盒內是否存放已過當日日期之藥品? 意即若 1/23配送藥品上去時看到藥盒內有存留 1/22 藥品就視為退藥一併帶回藥局作適當處置.
(若是PRE-MIX產品有一定使用期限,就可回收使用,若是經由技術員(Technician)配製之藥品溶液一律丟棄)
這部分最大差異在護理人員不需填寫任何表單,藥師或技術員(Technician)也完全不需執行退藥確認或退藥入庫等等作業.
相信讀者會與我一樣非常詫異此模式,此部份我也特別詢問藥師,也特別描述本院模式,我大致瞭解到 KP她其實是一很大機構,她提供醫療保險,並提供她的客戶在她所屬的醫療院所提供醫療,所以與台灣健保局,醫療院所,病患之三角模式關係是不同的,所以衍生出來的流程模式就有很大差異。
甚至在剛剛所提的藥品調配部份,技術員(Technician)也不需以病患為一藥品記價個案選用藥品調配,就是以所有個案選用合適總計量調配即可.
當然,這部份就衍生出庫存管理問題,若未依個案計價調配,又未確認退藥入庫,那如何盤點藥品?
此部份也待下回至庫存管理系統學習後再向讀者分享......

訪 0ld Sacramento

工作不忘娛樂,此次有機會到美國參訪,
儘可能安排讓自己接觸更多美國生活事務,希望讓英文能突飛猛進......
確定參訪 Kaiser Permanente 醫院後(Sacramento, CA),在台灣就上書局買美西旅遊書籍,及透過網路找相關資訊,就看到古色古香的
Old Sacramento,心想有機會一定去走走,才不虛此行.
上週六就嘗試搭公車探訪,結果未作足功課,竟跑錯路線,不過也有另外驚奇,發現中國城.
今日1/23,週六天氣好轉不再下雨,(已連續下一整週)先上公車網站查訪路線,與班車時間,終於如償造訪古色古香的
 Old Sacramento.就像台南新化老街,或安平老街一樣,她嘗試保有古老風貌及許多紀念品店,當然也趁機買些小紀念品準備改天帶回台灣分送親朋,好友,及辛苦的同事....
(若當天需轉換多班不同路線 Bus,買 DAILY PASS 車票,當天隨便你坐,就較划算)
附註:單程2.5美元 , DAILY PASS 車票 6 美元)

列席委員會....

Inpatient Pharmacy Director: Sxxx 安排我參與今日該醫院(KP)Medication Safety Committee及Pharmacy & Therapeutic Committee,運作程序與本院大同小異 .特別是在會議時間控制上掌握的相當好.
Medication Safety Committee時程安排在12:30 - 13:30,幾乎是在13:30結束,
緊接著Pharmacy & Therapeutic Committee進行,時程安排在13:30 - 14:30,結束時間約在14:45,
藥劑部為主要負責籌劃,報告單位.
Inpatient Pharmacy Director: Sxxx ,在Medication Safety Committee特別提出年度提升用藥安全之策略方針 " A - Z Brochure 2010 " , 藉由本文章提供讀者參考.

蕭瑟之美 - COTTAGE PARK

Sacramento的冬天相較於台灣氣候似乎差異不大，這幾天維持在 7-8 度左右，感覺到蠻清爽。
時間相差16小時，以現在時間：台灣時間是1/19 下午 13:00，Sacramento時間 1/18晚上21:00。前些天利用時間來勘察Kaiser Permanente (KP)醫院地理位置時發現，醫院旁邊就座落一座公園：Cottage Park
首先映入眼簾的是空曠蕭瑟的感覺。
難得這段期間到美國醫院參訪，就把自己當成背包客一般優閒的逛了一圈，卻也發現另一端出口的小學與 Apartemnt 居家社區，突然有一種感覺是：平時真的匆匆忙忙的生活步調，未停下腳步看看週遭您會遺漏許多美的事物一般。
Cottage Park裡頭有許多楓樹，但樹葉幾乎都已掉光，呈現光禿禿蕭瑟的美感，我想若在早些時候應該是一片楓紅，應該會更美。
公園裡有許多松鼠跑來跑去，似乎也不怕陌生，還特別擺出 POSE 讓我拍照。